Апендицит - це гострий запальний процес апендикулярного паростка сліпої кишки – апендикса. Захворювання зустрічається досить часто, може виникнути в будь-якої людини, незалежно від віку чи статі і потребує екстреної хірургічної допомоги. Виключити гострий апендицит необхідно у кожного пацієнта з гострим болем у животі без попередньої виконаної апендектомії. Діагноз необхідно встановити якомога швидше, щоби попередити розвиток ускладнень. Гострий апендицит є поширеною невідкладною хірургічною патологією у дітей. Серед дітей, які звертаються з болем у животі, від 1% до 8% мають гострий апендицит. Запізнілу діагностику гострого апендициту пояснюють неспецифічними проявами, збігом симптомів з багатьма іншими поширеними дитячими захворюваннями, а також нездатністю дитини висловлюватися та важким обстеженням живота в цій віковій групі.
Причини виникнення апендициту у дитини
Патогенез гострого апендициту є багатофакторним і остаточно нез’ясованим. Патогенетично обґрунтованим вважається, виникнення обтурації просвіту апендикулярного паростка, що призводить до розвитку запального процесу. Обтурувати просвіт апендикса можуть калові камені (копроліти і апендиколіти), які накопичуються в апендикулярному паростку. Апендикулярний паросток містить великий об’єм лімфоїдної тканини в слизовій і підслизовій оболонці і схильний до розвитку лімфоїдної гіперплазії, що призводить до обструкції просвіту. Крім того до розвитку запалення можуть привезти абдомінальні інфекції, вірусні або бактеріальні кишкові інфекції, запальні захворювання кишківника, гельмінти або новоутворення в апендиксі дитини. Обструкція просвіту може викликати підвищення тиску в просвіті апендикса. Клітини слизової оболонки продовжують виділяти слизову рідину, що призводить до його розтягнення. Це прогресуючий процес, при якому симптоми пацієнта погіршуються протягом хвороби, поки не станеться розрив апендикса, з виходом гнійного вмісту у черевну порожнину. Перфорація апендикса призводить до розлитого перитоніту або локалізованого апендикулярного абсцесу. Дифузний перитоніт частіше зустрічається у дітей молодшого віку через менш розвинений сальник, тоді як діти старшого віку відносно краще захищені добре розвиненим сальником. Найпоширенішими аеробними збудниками гострого апендициту є Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, peptostreptococcus і pseudomonas, а також Bacteroides fragilis
Згідно клініко-морфологічної класифікації (за Шпренгелем), розрізняють простий (катаральний) апендицит, флегманозний, гангренозний і перфоративний апендицит. Окремо виділяють таку форму, як апендикулярний інфільтрат. Він складається з інфільтрованого відростка, петель тонкої кишки, сальника, сліпої кишки і являє собою щільний, болючий конгломерат.
Симптоми
Клінічна картина гострого апендициту відрізняється у дітей різних вікових груп
У новонароджених причиною апендициту можуть бути: ішемія внаслідок емболії або тромбу апендикулярної артерії, кишкова непрохідність, серцеві аномалії та дистальна обструкція товстої кишки.
Найчастіше гострий апендицит зустрічається у недоношених новонароджених. Клінічно ці пацієнти зазвичай мають здуття живота у 60–90 %, блювоту у 59%, пальпаторно виявлені патологічні утворення у черевній порожнині у 20–40 %, дратівливість або млявість у 22 % і 12–16 % із целюлітом черевної стінки. Однак у деяких випадках також спостерігалися гіпотензія, гіпотермія, ригідність правого стегна та респіраторний дистрес-синдром.
У дітей менше 3 років основними симптомами є блювота (85-90%), біль у животі(35-81%), лихоманка (40-60%) і діарея (18-46%). Іншими поширеними симптомами в цій віковій групі є дратівливість (від 35% до 40%), кашель або риніт (40%), обмеження рухливості правого стегна, біль у правому кульшовому суглобі і кульгання у 3% до 23%.
Під час фізичного обстеження більшість дітей (87% до 100%) мають температуру вище 37°C і дифузну болючість живота (55% до 92%); тоді як локалізована болючість при пальпації правого нижнього квадранта спостерігається менш ніж у 50% випадків. Іншими помітними ознаками є млявість (40%), здуття живота (30–52%), та патологічні утворення в животі чи прямій кишці (30%). Оскільки прояви гострого апендициту в цій віковій групі є неспецифічними, нечіткими, середній проміжок часу між появою симптомів і остаточним діагнозом зазвичай становить 3-4 дні. Ця затримка в діагностиці найчастіше призводить до перфорації (82–92%).
Ознаки апендициту у дітей
Тяжкість діагностики пояснюється також утрудненим збором анамнезу та негативною реакцією дитини на її огляд. Якщо в дітей старшого віку важливе значення мають скарги на біль в правій здухвинній ділянці, то в дітей перших трьох років життя прямих даних про біль нема і судити про них можна лише за непрямими ознаками. Найбільш важливою ознакою є зміна поведінки дитини. Дитина стає неспокійною, на огляд реагує негативізмом. У неї порушується сон, дитина відмовляється від їжі. У дитини підвищується температура тіла, яка, на відміну від старших дітей, сягає 38-39°С. Досить часто виникає блювання, при чому в дітей раннього віку воно є багаторазовим. Блювання на початку захворювання носить рефлекторний характер, не приносить полегшення.
Діагностика
Найбільш важливим в діагностиці гострого апендициту є визначення трьох класичних симптомів при пальпації живота: локальна болючість в правій здухвинній ділянці (симптом Філатова), пасивне напруження м’язів передньої черевної стінки в правій здухвинній ділянці (defanse musculaire), симптом Щоткіна-Блюмберга. Виявлення цих симптомів затруднене в дітей до трьох років із-за негативної реакції дитини на огляд. При пальпації живота дитина плаче, кричить, при цьому активно напружує м’язи передньої черевної стінки і визначити симптоми апендициту неможливо. Тому дуже важливо при огляді дитини вміти заспокоїти її, знайти контакт з нею, відволікти її увагу.
У дошкільному віці (3-5 років) гострий апендицит становить лише 5% усіх апендицитів у дітей. У цій віковій групі біль у животі є найпоширенішим симптомом (89% до 100%), потім йдуть блювота (66% до 100%), лихоманка (80% до 87%) і зниження апетиту (53% до 60%). При обстеженні локалізована болючість у правому нижньому квадранті живота (58–85%) переважає над дифузною болючістю передньої черевної стінки (19–28%). Інші фізичні ознаки включають неспокій дитини (85%), і температуру тіла вище 37,5 C (82%) .
Гострий апендицит
У дітей шкільного віку клінічна картина гострого апендициту чіткіша, крім того вже достатньо розвинути комунікативні навички дозволяють пацієнту краще описати свої відчуття. Провідним симптомом гострого апендициту в старших дітей є біль в животі. Незалежно від локалізації відростка в черевній порожнині, біль спочатку виникає біля пупка. Через кілька годин біль переміщується в праву здухвинну ділянку (симптом Кохера). Через деякий час болі можуть зникати, або зменшується інтенсивність болі, це пояснюється некрозом нервових закінчень у відростку при гангренозному апендициті. Пізніше, коли виникає перитоніт, болі відновлюються і стають більш інтенсивними.
Хворі відмовляються від їжі, у них виникає нудота, блювання (одно-дворазове). Підвищується температура до субфебрильних цифр. У деяких хворих виникає затримка стільця або пронос. Дитина з гострим апендицитом виглядає хворою: ходить повільно, сутулиться, щадить праву ногу при ходінні, лягає в ліжко дуже обережно, в ліжку займає вимушене положення (на правому боці з підібганими до живота ногами), вираз обличчя страждальницький. При огляді дитини визначають сухість язика і губ, тахікардію. Через близькість розташування апендикса до сечовивідних шляхів може виникнути дизурія або гематурія.
При огляді живота дитини виявляють наступні симптоми гострого апендициту: локальна болючість в правій здухвинній ділянці (симптом Філатова), пасивне напруження м’язів, різке посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому відриві зануреної в черевну стінку руки (симптом Щоткіна-Блюмберга). Інколи позитивними є і інші симптоми подразнення очеревини, такі як симптом виклику вісцеральної болючості шляхом переміщення газів в зворотньому напрямі від сигмоподібної кишки до сліпої (симптом Ровзінга); так званий симптом «сорочки» або Воскресенського, коли під місцем зупинки ковзних рухів виникає коливання черевної стінки і локальна болючість; посилення болючості при переміщенні хворого з положення на спині в положення на лівому боці (симптом Сітковського); різка болючість при перкусії у правій здухвинній ділянці (симптом Роздольського); посилення болючості при пальпації правої здухвинної ділянки в положенні на лівому боці (симптом Бартом’є-Міхельсона); (при зануренні руки в правій здухвинній ділянці хворий не зможе підняти випрямлену ногу із-за різкої болючості (симптом Образцова).
Діагноз гострого апендициту переважно клінічний, хоча застосовуються допоміжні методи діагностики цієї патології. У загальному аналізі крові зазвичай виявляють підвищення кількості лейкоцитів, із зсувом лейкоцитарної формули вліво, що може бути найбільш раннім маркером запалення, однак його наявність або відсутність не є достатньо значущим, щоб діагностувати або виключити гострий апендицит. Багато пацієнтів з гастроентеритом, мезентеріальним лімфаденітом, запальними захворюваннями органів малого тазу та багатьма іншими захворюваннями мають підвищений рівень лейкоцитів. Нормальний лейкоцитоз також не є рідкістю у пацієнтів з апендицитом. Крім того, кількість лейкоцитів не може відрізнити ускладнений гострий апендицит від неускладненого. Підвищення кількості нейтрофілів разом із загальною кількістю лейкоцитів додатково допомагає в діагностиці гострого апендициту. Чутливість і специфічність кількості лейкоцитів для діагностики гострого апендициту коливається від 60 до 87 %, до 53–100 % у різних опублікованих міжнародних дослідженнях. С-реактивний білок (СРБ) є неспецифічним медіатором запалення. Він має чутливість від 43% до 92% і специфічність від 33% до 95% для діагностики гострого апендициту у дітей із болями у животі. Однак він більш чутливий, ніж кількість лейкоцитів у діагностиці перфорації апендикулярного паростка та утворення абсцесу, які частіше зустрічаються у дітей. Як додатковий допоміжний метод обстеження широко застосовується ультразвук органів черевної порожнини, заочеревинного простору, малої миски. При ультразвуковому обстеженні правого нижнього квадранта живота виявляють ригідну тубулярну структуру діаметром понад 6 мм у поперечному зрізі, підвищену ехогенність брижі червоподібного паростка, наявність періцекальної вільної рідини та потовщені петлі кишківника зі зниженою перистальтикою. При натисканні на виявлену патологічну структуру пацієнт відчуває біль, виявлена структура не стискається УЗдатчиком. Чутливість і специфічність ультразвукового дослідження коливаються від 80 до 92% і 86-98% відповідно. Комп’ютерна томографія широко використовується, коли діагноз гострого апендициту залишається сумнівним, і за допомогою УЗД не вдалося підтвердити гостру хірургічну патологію. Діагностичні критерії на КТ-дослідження включають набряк апендикса (діаметром понад 6 мм), жирові смуги, вогнищеве потовщення сліпої кишки на верхівці, лімфаденопатію, наявність апендиколіту в просвіті паростка, абсцеси, обрізання контрасту товстої кишки в проксимальному просвіті апендикса (знак стрілки). Різні дослідження показали, що чутливість комп’ютерної томографії в діагностиці апендициту становить від 87 до 100%, а специфічність – від 83% до 100%.
Лікування апендициту у дітей
Лікування гострого апендициту у дітей оперативне. Апендектомія, операція по видаленню червоподібного паростка : відкрита (класична) та лапароскопічна. При підозрі на гострий апендицит дитина госпіталізується до стаціонару. Проводиться динамічне спостереження, дообстеження пацієнта. При встановленому діагнозі показане ургентне оперативне втручання під загальним знечуленням. На сьогодні актуальним є лапароскопічне оперативне втручання – лапароскопічна апендектомія. Про це пише .
ЧИТАЙТЕ ТАКОЖ:
Пелюшковий дерматит: лікування
Про що розповість дитяча несподіванка?
Літо 2024 року буде таким же спекотним, як і попереднє, а потім буде "переворот", – кліматологи
В Індонезії блискавка вбила футболіста під час матчу (відео)
Теги: апендицит
Цікаво також:
Новини по темі
У дитини тече з носа: які можуть бути причини?
Хвороби | 10:30, 29.04.2024
Як позбутися генітальних бородавок?
Патологія | 08:30, 29.04.2024
Що таке мозоль і як його позбутися?
Здоров'я | 00:30, 29.04.2024
До яких лікарів можна звернутися дітям і дорослим без скерування?
Хвороби | 10:30, 28.04.2024
Неочевидні причини мігрені у мами і тата
Хвороби | 06:20, 28.04.2024
Який шоколад краще ніколи не їсти дітям і дорослим?
Здоров'я | 01:20, 28.04.2024
Лікарі дали поради, як боротися з весняною алергією
Алергія | 10:30, 27.04.2024
